| 書類３ | 【健康らく座】会員登録台帳Ａ面 | |||||||||||||||||||
| 登録日 | ２０２４（令和６）年１１月１９日 | |||||||||||||||||||
| 紹介者氏名 |
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| 会員番号 |
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| ふりがな | ||||||||||||||||||||
| 名前（姓名氏名） |
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| 会員番号 |
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| 生年月日 | １９４３（昭和１８）年５月２９日 | |||||||||||||||||||
| 性別 |
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| 住所〒 |
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| 住所 | 岡山県岡山市中区浜３丁目１１－３ | |||||||||||||||||||
| ビル名＆号室 | ||||||||||||||||||||
| 携帯電話 |
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| 自宅電話 |
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| ｆａｘ |
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| メールアドレス |
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| （支払金融機関） | ||||||||||||||||
| あなた様の紹介による取引の御礼金の振込先です | ||||||||||||||||
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| 金融機関 |
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| 振込通帳先 | ||||||||||||||||
| 振込支店 | ||||||||||||||||
| 口座番号 |
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| 口座名義人 |
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